グランドキャニオン、モニュメントバレー、セドナなどアメリカを満喫したいなら特選グランドサークルツアー！！

お名前
お名前フリガナ
ご住所	〒（例:652-0874）都道府県市区町村・番地・マンション名など ※海外にご在住の方はこちらの欄にまとめて記入してください
電話番号
携帯電話番号	※当日お客様を見つけられない時などにご連絡する場合があります ※現地で繋がる携帯電話番号を極力ご入力ください
メールアドレス	(例) aaa@bbb.co.jp ／半角英数 ※iCloudメールは非推奨 ⇒ 詳細

1人部屋 $1450※｜2人部屋 $735｜3人・4人部屋 $700
※2名様以上でお申し込みをいただいた場合は$835

ツアー種別

ボンネビル・ソルトフラッツ＆グレートベースン１泊２日ツアー（BTS-4）

参加希望日

年　月　日（カレンダーで選択する）

参加人数

大人人　子供人（子供は12歳以下）

大人の方のお名前
（ローマ字）

例　SUZUKI/ICHIRO

子供の方のお名前
（ローマ字）
例　SUZUKI/ICHIRO

※18歳以下のお客様はこちらに入力してください（年齢が必須）

お迎えのホテル

（未定の場合は”未定”と入力してください）

お送り先のホテル

（未定の場合は”未定”と入力してください）

現地到着日

ツアーの発着地（ラスベガスやソルトレイクシティ）に到着する予定日

現地出発日

ツアーの発着地（ラスベガスやソルトレイクシティ）を出発する予定日

ご案内書類の送付方法

Eメール　郵送　

お支払方法

日本円で銀行振り込み（三菱UFJ、三井住友、みずほ）
郵便振替
クレジットカード決済

銀行振込および郵便振替の場合は、送金手数料は弊社が負担いたします。手数料分として総額から＄１０を割引いたします。

備考

その他にご質問がございましたら、こちらにご記入してください。

カード名義
カード種別
カード番号	（全ての番号を入力してください）
有効期限	月 / 年
セキュリティーコード	カード裏面にある3桁の数字（AMEXは表面の4桁の数字）⇒ 写真で見る
決済日	特に希望なし（ご旅行の30日前）　予約確定と同時に決済指定する月 / 日 ※宿泊ツアーはキャンセルチャージが発生する前まで ※日帰りツアーは2週間前まで

・ご入力いただいた個人情報は、全てインターネット上で送信される際には
　SSLにより暗号化され保護されています。
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